Presbytie
- Qu'est-ce que la Presbytie ?
L'accomodation (la mise au point pour voir net à différentes distances) a tendance à diminuer avec l'âge pour devenir gênant après 40 ans. Il s'agit de la presbytie. Si celle-ci ne se corrige pas, elle peut se compenser par des lunettes, des lentilles ou encore la chirurgie qui a été développée à partir des années 2000.
- Quels sont les types d’opération pour la presbytie
1- La chirurgie laser agit sur la cornée (surface de l'oeil) sans avoir besoin « d’ouvrir » l’oeil. On parle de presbylasik.
Ces interventions de la presbytie sont réalisées sous anesthésie locale topique (par collyres) et utilisent le même principe de laser (laser excimer + laser femtoseconde) que pour les autres chirurgies réfractives.
2- Il est aussi possible de mettre en place des implants intraoculaires (lentilles) dans l'œil pour corriger la presbytie mais on est obligé de l'injecter. Deux types de chirurgie intraoculaire sont possibles : soit une chirurgie du cristallin (la même que la chirurgie de la cataracte), soit la mise en place d'implant entre le cristallin et l'iris (implant précristallinien type IPCL). Pour les patients déjà opérés de la cataracte, il est possible de faire une chirurgie de la presbytie en mettant un deuxième implant multifocal dans l'oeil sous anesthésie locale.
- La chirurgie du cristallin (la même que celle utilisée en chirurgie de la cataracte) se fait avec une ouverture de l’œil de 0.9 mm de diamètre et consiste à enlever le cristallin et le remplacer par une lentille. Les résultats sont dans ce cas très satisfaisants avec les progrès dans la technologie des implants et permettent de se passer de lunettes la plupart du temps.
- La chirurgie avec mise en place d'implant précristallinien se déroule dans les mêmes conditions que la chirurgie du cristallin mais on laisse en place ce dernier. Cette chirurgie (implant phake type ICL EDOF ou IPCL) est détaillée en page d'accueil mais donne des résultats encore décevant ce qui fait qu'elle est très peu pratiquée par rapport à la chirurgie du cristallin.
- Les implants de sulcus mis en place devant un implant de cataracte donnent en revanche des résultats satisfaisants. Ils permettent de revoir de près pour les patients qui ne le peuvent plus suite à la chirurgie de la cataracte.
- Quel est le principe de la technique laser (presbylasik) ?
Les différentes chirurgies de la presbytie s'adressent pour l'essentiel à des sujets porteurs d'un "défaut optique" (qui portaient déjà des lunettes ou des lentilles auparavant).
Les patients les plus satisfaits de la chirurgie sont les patients hypermétropes (défaut qui génère un effort pour la vision de manière permanente ressenti de près d'abord puis de loin avec le temps) mais il est possible de traiter les patients qui ne portaient pas de lunettes et les myopes.
Le traitement par FemtoLasik de cette amétropie permet sous certaines conditions d'apporter un "plus " en vision de près et une certaine autonomie vis à vis des lunettes de près. Les patients peuvent en bénéficier tant qu'ils sont capables d'accommoder : en pratique ce traitement est assez difficile au delà de 50 ans. Le concept de PRESBYLASIK est basé sur ce principe. Largement commentée, cette technique satisfait des patients utilisant assez peu la vision de près et en particulier en dehors du travail. Cette technique est cependant modulable et peut être retouchée en cas d'inconfort. L'IntraCor ou SupraCor sont des techniques de remodelage laser du capot utilisé par quelques équipes qui est à manier avec précaution en raison des difficultés de retouche en cas d'insatisfaction. Il est rarement proposé.
- Quel est le principe technique du traitement laser dans la presbytie ?
Il existe 2 techniques (LASIK et PKR) : Dans les 2 cas le Laser « Excimer » remodèle l’œil un fois que la surface de celui-ci (l’épithélium) est enlevée. Dans le LASIK, on associe une DECOUPE CHIRURGICALE de la cornée à l’action du LASER EXCIMER qui remodèle la forme de l’œil. Dans la PKR (Laser Excimer seul sans première découpe laser) l’épithélium est enlevé chirurgicalement en « grattant » la surface puis on effectue le traitement par laser puis l’épithélium cicatrise en 48-72 heures à peu près. C’est cette période de cicatrisation qui entraîne la gêne plus ou moins importante selon les patients après l’opération et c’est pourquoi dans ce cas on met en place en fin d’intervention une lentille quelques jours pour éviter les frottement de la paupière sur l’œil.
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. Dans le LASIK (photo ci contre) la découpe chirurgicale se fait avec un Laser (système Femtoseconde) et permet d'obtenir un capot cornéen très fin d'environ 110 microns d’épaisseur, parfaitement régulier. Il est ensuite soulevé à l’aide d’une petite canule. Pendant cette partie, la vision va disparaître quelques secondes. C’est tout à fait normal.
Dans la PKR, l’ablation de l’épithélium se fait manuellement sans laser.
2. Le laser Excimer agit ensuite sous le capot cornéen, dans l’épaisseur de la cornée (stroma cornéen), en amincissant la cornée restante dans sa partie centrale. La quantité de tissu enlevé permet de diminuer l’épaisseur de la cornée. L’aplatissement qui en résulte réduit le pouvoir dioptrique de la cornée et corrige la myopie. Ce laser est utilisé dans les 2 techniques car c'est lui qui corrige la vue. Simplement, il est utilisé seul dans la PKR et il est utilisé après la découpe au laser femtoseconde dans le Lasik.
3. Dans le LASIK, une fois la cornée remodelée, le capot est repositionné sur la cornée, et l’adhésion du capot est obtenue en quelques minutes sans sutures dans l’immense majorité des cas.
Dans la PKR la cicatrisation se fait naturellement sous lentille pansement. C'est cette phase de cicatrisation qui explique les douleurs plus importantes et la recupération plus lente dans ce cas.
- Quel est le déroulement de l’opération par laser dans la presbytie ?
L’opération se fait sans hospitalisation, en soins externes. L’opération a lieu au bloc opératoire afin de donner à l’acte opératoire toutes les garanties d’asepsie et de rigueur chirurgicale. Le patient est allongé sur le dos. Après avoir procédé à la désinfection de la peau des paupières, un champ opératoire recouvre partiellement le visage sur l’œil opéré. L’anesthésie est réalisée par instillation d’un puissant anesthésique en gouttes (anesthésie topique). La procédure chirurgicale décrite ci-dessus démarre. Le crépitement du laser est audible et dure quelques secondes. L’ensemble de cette procédure dure moins de 15 minutes.
- Quels sont les presbyties qui sont corrigibles avec la chirurgie du cristallin (PRELEX ou Presbyopic Lens Exchange ) ?
Actuellement la seule possibilité de traiter efficacement une presbytie (qui est une perte de "souplesse" des cristallins) est de mettre une lentille (=implant) intraoculaire (dans l'œil).
On peut soit
- remplacer le cristallin par un cristallin artificiel présentant des propriétés visant à imiter l'accommodation. C'est la même technique que la chirurgie de la cataracte mais elle n'est pas prise en charge par les organismes sociaux.
- mettre entre l'iris et le cristallin un implant (voir rubrique Implant phake en page d'accueil).
La question de la vision de loin et bien sûr prise en compte dans l'indication de ces chirurgies et c'est pour cette raison que le rapport risque bénéfice est soigneusement étudié. (Ce qui pose d'ailleurs problème pour les techniques cornéennes et en particulier l'IntraCor ou le Supracor qui ne presque plus utilisées.)
- Existe-t-il plusieurs types d'implant cristallinien ?
On utilise différents types d'implants : il existe des implants multifocaux et les implant qui augmentent la profondeur de champ (EDOF). Certains implants combinent le 2 types de technologie. Les implants multifocaux partagent la lumière entre différentes distances de mise au point. Il existe plusieurs distances utiles dans la vie : la vision de loin, la vision intermédiaire (par exemple pour l'ordinateur), la distance de près (pour le téléphone ou la lecture). La lumière rentrant dans l'oeil est ainsi partagée par l'implant entre les différentes distances. L'image nette correspondant à cette distance est perçue et permet de voir à la distance correspondante. On parle d'implants diffractifs bifocaux qui partagent la lumière entre 2 distances utiles et d'implants diffractifs trifocaux pour 3 distances. En fonction du résultat souhaité un type spécifique d'implant sera proposé par votre chirurgien. Il n'y a donc pas de mise au point par l'implant afin d'obtenir une netteté à toutes les distances comme un œil. Le but est de se passer de correction pour les distances souhaitées et donc la plupart du temps dans la vie courante. Le principe des implants est donc très différent des verres progressifs.
- Faut-il attendre que la presbytie soit stable pour effectuer l’opération de la presbytie ?
NON, La presbytie peut être opérée par laser après 40 ans même si celle-ci est encore en train d’évoluer. Une stabilité de la correction par lunettes n’est donc pas requise. L’examen préopératoire évalue les contre-indications oculaires cornéennes ou rétiniennes, momentanées ou définitives.
- Que faut-il faire avant l’opération de la presbytie ?
Un entretien avec le chirurgien est indispensable. Celui-ci évalue les possibilités d’une opération par rapport à la votre correction et aux troubles associés. Il détecte d’éventuelles contre-indications et réalise les examens complémentaires nécessaires : mesure de l'épaisseur cornéenne (Pachymétrie), une analyse informatisée de la surface cornéenne (vidéo topographie cornéenne), une analyse informatisée des cellules cornéennes (microscopie spéculaire). Le port des lentilles de contact est obligatoirement interrompu avant l’opération (1 jour pour les lentilles souples et 3 jours pour les rigides). Nous déconseillons de vous maquiller 3 jours avant l’intervention.
- Quelles sont les recommandations postopératoires ?
Après l’opération, l’œil ne doit pas être frotté durant les premiers jours. Le maquillage n’est autorisé qu’après quelques jours. La piscine et les bains de mer sont contre-indiqués pendant 2 semaines. Les sports violents sont interdits pendant 3 mois. Les ultraviolets pour le bronzage sont déconseillés pendant 2 mois. Il est conseillé de prévoir des lunettes de soleil en cas de gêne après l’opération. La vision pour la lecture est difficile dans les jours immédiats après l’opération. Un repos est conseillé le jour et le lendemain de l’opération.
- Quand peut-on reprendre le travail ?
Après chirurgie au laser bilatéral, il est possible de reprendre le travail au bout de 4-5 jours même si le résultat n'est pas définitif. Après une chirurgie avec implant, il est conseillé d'attendre quelques jours après la chirurgie du deuxième œil. Rappelons que dans ce cas les 2 yeux ne sont pas opérés en même temps contrairement au laser.
- L’opération de la presbytie est-elle remboursable ?
NON, l’opération n’est pas prise en charge dans la plupart des cas par la Sécurité Sociale. Mais la plupart des mutuelles participent selon les contrats à l’opération. Renseignez-vous auprès de celles-ci. Il est parfois nécessaire d'avoir un devis pour les mutuelles, celui-ci vous sera remis par votre chirurgien en fin de consultation préopératoire car il dépend du type de chirurgie retenue.
OUI, Partiellement si vous avez de la cataracte ce qui permet de faire une chirurgie classique de celle-ci prise en charge par la sécurité sociale. Un complément d'honoraire est demandé et il existe un surcoût lié à l'implant multifocal (la sécurité sociale ne prend en charge que les implants monofocaux) qui est facturé au prix coutant (aucun bénéfice n'est autorisé sur l'implant ou une prothèse pour les médecins contrairement aux dentistes).
- Peut-on traiter les 2 yeux en même temps ?
Cela n’est pas recommandé pour la chirurgie du cristallin mais une chirurgie à quelques jours d’intervalle est possible. Cela est par contre presque toujours fait en cas de laser de surface.
- Combien ça coûte la chirurgie de la presbytie ?
Le tarif est extrêmement variable et dépend du type de chirurgie et du nombre d’œil à traiter. Une chirurgie au laser est possible à partir de 700 euros par œil traité (parfois un seul œil suffit…). Une chirurgie intraoculaire nécessite une prise en charge des 2 yeux et coûte
- dans notre centre habituellement 200 euros par œil de dépassement d'honoraire pour la rémunération du chirurgien s’il existe une cataracte et
- s’il n’existe pas de cataracte, il convient de rajouter les frais d’intervention de la cataracte et peut aller jusqu’à 1750 euros par œil. Il est donc difficile pour votre cas de dire le prix. Un devis détaillé vous sera remis avant l’intervention en fonction de résultat du bilan préopératoire.
- Quels sont les risques de la chirurgie du cristallin (PRELEX) ?
Globalement, la technique Prelex ne présente pas de complications majeures. Les risques opératoires sont les mêmes que pour une chirurgie de la cataracte après 55 ans. Ainsi ne recommandons pas ce type de chirurgie par implant avant 55 ans par sécurité. Il peut arriver que l’implant ne corrige pas à 100% le défaut visuel du patient. Dans ce cas de figure, un traitement laser complémentaire par LASIK ou PKR pourra être proposé au patient afin d’obtenir pleinement satisfaction.
L’effet secondaire le plus souvent rapporté est l’apparition de halos lumineux des suites de l’intervention Prelex. Ces phénomènes de halos lumineux s’observent la nuit autour des éclairages citadins et des phares de voitures. Cette complication, qui peut notamment perturber la vision nocturne, s’estompe généralement avec le temps de manière progressive. Enfin, une légère perte de luminosité, aux alentours des 10%, est également observable après un Prelex. Ces effets secondaires sont liés au type d’implant utilisés.
On permet de se passer de lunettes mais on ne retrouve pas d’accommodation qui faisait la mise au point avant l’arrivée de la presbytie.
ACCOMMODATION NATURELLE VS. CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
La chirurgie de la presbytie, quel qu’en soit le protocole, ne rend pas à l’œil sa capacité d’accommodation naturelle. C’est un message essentiel. En effet, un œil jeune, doté d’un cristallin souple à même de se déformer, utilise 100% de la lumière pour construire une image nette, quelle que soit la distance d’observation. En d’autres termes : aucune information n’est perdue. Ce ne sera plus le cas après chirurgie de la presbytie, même si bien sûr le traitement apporte toujours une nette amélioration. Le but de l’intervention est en effet de créer une profondeur de champ, pour une netteté maximale quel que soit le plan de l’image, proche ou lointain. Deux stratégies opératoires sont pour cela possibles. La monovision, ou « bascule », consiste à dédier un œil à la vision proche, et l’autre à la vision lointaine, en les traitant différemment. Pour sa part, le principe de la multifocalité est de traiter les deux yeux de manière identique, pour leur permettre de voir correctement de près comme de loin.
Dans les deux cas, cela nécessite un apprentissage du cerveau à ce nouveau système visuel. Par ailleurs, ces procédés (bascule ou multifocalité) sont consommateurs de lumière : une part de celle-ci est utilisée pour voir loin, l’autre pour voir près. Même si leur confort visuel va grandement s’améliorer, les patients qui se font opérer de la presbytie doivent donc accepter certains compromis, détaillés par le praticien au cours de la phase préopératoire. Il peut par exemple s’agir d’un besoin de lumière plus important pour lire. Dans d’autres cas, la vision sans lunettes post-chirurgie peut être un peu moins nette que celle avec lunettes avant l’opération. Enfin, le port de verres correcteurs reste souvent nécessaire dans certaines circonstances, même si le traitement permet de s’affranchir largement de ce type de dispositifs.