Histoire de la Chirurgie Réfractive
- HISTOIRE DE LA CHIRURGIE
Actuellement 4 techniques cohabitent:
- La technique PKR (PhotoKératectomie Réfractive) s'est développée remplaçant progressivement la KR car elle n'utilisait plus une incision manuelle mais du laser Excimer et était beaucoup plus fiable et reproductible. Margaret Mc Donald réalisa aux États-Unis la première chirurgie de le Myopie en 1987.
- Le LASIK (Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis) est une méthode de chirurgie réfractive mise au point par un ophtalmologue espagnol vivant en Colombie : José Barraquer. Rappelons tout d’abord que le LASIK est une technique qui repose sur la sculpture du tissu cornéen (du grec … «kératomileusis ») et vise à modifier la courbure de la face antérieure de la cornée. La myopie en a d’abord bénéficié, puis l’hypermétropie et l’astigmatisme.
José I. Barraquer (1916-1998) a posé dès 1963 les bases théoriques de la technique du kératomileusis (pour la myopie et l’hypermétropie) qui a évolué vers la technique du LASIK. La sculpture du stroma cornéen (kératomileusis) est le point commun des techniques qui ont précédé le LASIK.
En 1979, José Barraquer développa le microkératome, un outil chirurgical particulièrement adapté à la chirurgie des yeux. Il permit de réaliser une découpe superficielle régulière et lamellaire de la cornée, et fut le précepteur du Lasik. Puis, en 1991, il développa le Lasik sur l’oeil humain. Technique qui n’a cessé d’évoluer depuis cette date en terme de sécurité et de qualité découpe de lamelle, grâce aux nouveaux équipements.
Mise au point du microkératome :
Les travaux expérimentaux de José I. Barraquer ont d’abord concerné la mise au point du microkératome, instrument chirurgical fondé sur le principe du dermatome, capable de réaliser une découpe lamellaire superficielle régulière de la cornée, de diamètre et de profondeur contrôlés. La plupart des principes ayant conduit à la mise au point des premiers modèles cliniques en 1975, sont à la base du fonctionnement des microkératomes mécaniques actuels (qui sont en passe d’être supplantés par l’utilisation du laser femtoseconde pour la découpe du capot cornéen). Couper un capot n’est pas en soi à l’origine de la correction : il faut effectuer une seconde découpe réfractive. La découpe du capot est un temps important, mais c’est donc la découpe réfractive du stroma cornéen sous ce capot (visant à modifier la puissance optique de la cornée par le biais d’un changement de sa géométrie) qui est le temps opératoire le plus important et le plus délicat de cette chirurgie. Son profil, son diamètre, sa régularité et son centrage sont déterminants pour la qualité des résultats fonctionnels visuels, ainsi que pour la stabilité de la correction. La recherche de meilleurs paramètres est à l’origine de toutes les évolutions technologiques du kératomileusis.
Voici les principales techniques qui peuvent être considérées comme les ancêtres du LASIK, qui occupent les places de choix au sein de l’arbre généalogique de cette technique.
Kératomileusis avec congélation et usinage sur cryotour :
José I. Barraquer a tout d’abord tenté de réaliser la sculpture réfractive au microkératome sous le capot, dans le stromal postérieur, posant ainsi les principes du kératomileusis in-situ. Les résultats initiaux furent décevants (la sculpture mécanique n’avait pas la précision offerte par le laser excimer). Il s’orienta alors vers une découpe réfractive sur la face postérieure de la lamelle issue de la découpe primaire (la face profonde du capot). Pour la rendre possible, il a imaginé l’usinage capot rigidifié par congélation. Ce capot était détaché de la cornée, et usiné sur un tour à lentilles de contact modifié: le cryotour. Le cryotour s’apparente pour ses principes basiques à un « tour de potier ». Pour être manipulé et sculpté, le diamètre du capot libre devait être d’environ 300 microns pour la correction de la myopie. Les paramètres de la sculpture de ce morceau de cornée étaient déterminés par un algorithme fonction de la correction souhaitée. Une fois sculptée sur le cryotour, la lamelle était décongelée, puis replacée en position initiale et maintenue par une suture au monofil chirurgical. Cette technique a été pratiquée entre 1975 et 1985 avant de tomber en désuétude ; à la difficulté de sa réalisation se sont ajoutés des résultats fonctionnels peu prévisibles, et des problèmes liés à la congélation du capot cornéen. Une des difficultés principales était de centrer convenablement le lenticule sculpté sur l’axe visuel. Toutefois, ces travaux ont prouvé que la chirurgie cornéenne lamellaire était une technique prometteuse :la myopie pouvait être réduite par une sculpture cornéenne antérieure, et surtout, la cornée demeurait transparente après cicatrisation.
Kératomileusis sans congélation avec résection au microkératome sur la face stromale :
Pour promouvoir une vitesse accrue de récupération visuelle postopératoire et simplifier la technique de Barraquer, Krumeich et Swinger ont mis au point en 1984 la technique de kératomileusis sans congélation. Le cryotour fut remplacé par un « établi » (appelé BKS 1000, des initiales de ses inventeurs). Après découpe d’une lamelle superficielle de cornée dont le diamètre devait être d’au moins 9 mm, cet établi miniature permettait de réaliser la découpe réfractive au microkératome sur la face postérieure de la lamelle primaire. La lamelle cornéenne était maintenue sur un moule grâce à un système d’aspiration. La forme du moule permettait de déterminer degré de correction. Malgré une amélioration sensible des résultats fonctionnels cette technique a souffert des mêmes travers que le kératomileusis avec congélation ; précision réfractive insuffisante, et astigmatisme irrégulier lié au problème du centrage souvent approximatif du lenticule sculpté sur la cornée.
Kératomileusis in-situ avec résection au microkératome dans le stroma cornéen postérieur :
Pour simplifier la technique du kératomileusis et éviter la congélation du lenticule découpé, Luis Antonio Ruiz a proposé en 1986 une technique de kératomileusis in-situ pour la myopie avec une instrumentation spécifique. Après découpe du capot, une découpe réfractive (elle aussi à face parallèles) était réalisée au microkératome dans le lit stromal postérieur. Un abaque (appelé aussi nomogramme) permettait de choisir sont diamètre et sa profondeur en fonction de la correction souhaitée. Ce diamètre était fonction du choix de l’épaisseur de l’anneau, et la profondeur de l’épaisseur du plateau choisi et enclenché dans la tête du microkératome. Cette technique a produit des résultats fonctionnels étaient décevants en raison d’une zone optique trop petite et souvent décentrée. Il est intéressant de noter qu’aujourd’hui, le principe du keratomileusis in situ pourrait redevenir une technique utilisée pour la correction de la myopie grâce à l’utilisation du laser femtoseconde ( technique flex – relex)
Ruiz a fait évoluer sa technique en proposant en 1991 le kératomileusis in-situ automatisé (« ALK » pour « Automated Lamellar Keratoplasty »). Le mouvement du microkératome dans le rail de l’anneau devenait mécanisé grâce à un système de roues dentées, l’avancement de la tête à vitesse constante et régulière étant entraîné par un moteur électrique (appelé ACS, acronyme pour Automated Corneal Shaper). Cette évolution a permis de réaliser une découpe réfractive parfaitement centrée sur la découpe primaire. Pour simplifier encore la technique, Ruiz a proposé de laisser une charnière périphérique sur le volet de la découpe primaire, pour faciliter son bon positionnement et éviter des sutures. Le centrage de la zone optique pouvait toujours s’avérer imparfait car conditionné par le centrage de la découpe primaire, et les résultats influencés de manière imprévisible par les réactions biomécaniques de la cornée.
Cette technique a préfiguré le LASIK moderne, car elle comporte un capot découpé et maintenu par une charnière. Il lui manquait la précision offerte par la photoablation au laser excimer, qui fait du LASIK et de la PKR les deux techniques chirurgicales les plus précises au monde. Le laser excimer a été inventé au début des années 70, et ses premières indications médicales ophtalmologiques ont été mises au point à la fin des années 80.
3. La chirurgie lenticulaire (initiée en Allemagne en 1999 et développée largement depuis 2007sous le nom de Smile) qui consiste en l’ablation un lenticule dans l’épaisseur de la cornée. L’ouverture de la cornée est ainsi diminuée.
4. La chirurgie Réfractive par implant est une technique déjà ancienne. Des implants intraoculaires en avant du cristallin et derrière l'iris ont ainsi été développés depuis les années 80. Actuellement, il semble raisonnable de proposer uniquement les implants derrière l'iris car les implants phakes devant l'iris peuvent entrainer des complications sur le long terme. C'est pour cela que les patients qui ont ce type d'implant doivent être surveillés régulièrement.
Pour cela un suivi par microscopie spéculaire de l'endothélium cornéen est nécessaire. Pour les implants phakes de dernière génération (type ICL et TICL V5), il n'y a pas de perte endothéliale d'après les études récentes même si en pratique une surveillance post opératoire est toujours proposée.
En 2020, le chiffre 1 million d'implant phake ICL posés dans le monde a été dépassé et le chiffre est en forte croissance.
En 2022, 800 000 yeux ont été opérés en France de chirurgie réfractive. Il s'agit de l'opération la plus courante en France.
Pour en savoir plus : « Historique du LASIK », extrait du livre : « Le LASIK, de la théorie à la pratique » par le Dr D GATINEL
- REFERENCES DE NOTRE CENTRE
Le 15 juin 2023, nous avons en effet fêté les 150 ans de l'institut ce qui en fait le plus vieux site d'ophtalmologie privé de France.
L'institut a été fondé par le Dr Dransart membre fondateur de la société Française d'ophtalmologie. Depuis l'origine l'institut soigne tous les patients -"même les indigents" - suivant ainsi la volonté du fondateur avec les meilleures techniques et avec un cout moins important que la plupart des autres sites d'intervention. Par exemple le prix de la chirurgie réfractive et le même depuis 2001 dans notre institut malgré l'inflation et ceci avec des lasers toujours de dernière génération.
En 2019, dans le classement du magazine Le Point , notre centre a été classé
- PREMIER CENTRE PRIVE FRANCAIS POUR LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE,
- PREMIER CENTRE DES HAUTS DE FRANCE POUR LA GREFFE DE CORNEE
- DEUXIEME CENTRE DES HAUTS DE FRANCE POUR LA CHIRURGIE DE LA RETINE
Il n'y a pas de classement pour la chirurgie réfractive.
- NOUVEAUTES ET ACTUALITES EN CHIRURGIE REFRACTIVE
Et à l'avenir qu'envisage-t-on ?
- Au-delà du célèbre volet LASIK : les apports prometteurs du laser Femtoseconde
Certains défauts visuels ou maladies oculaires (cataracte, kératocônes) génèrent des troubles de la vision qui ne peuvent être corrigés par la chirurgie laser. Dans ces cas, le recours à des implants intra-cornéens ou à une greffe de cornée peut être envisagé. Là encore, le laser Femtoseconde s’illustre par sa polyvalence puisqu’il permet de réaliser plusieurs actions déterminantes dans la pose d’implants ou d’un greffon, telles que :
- la réalisation d’un tunnel de 360 ° pour atteindre le cœur de la cornée (stroma) tout en préservant l’épithélium ;
- une découpe lamellaire intra-cornéenne pour ôter une partie du stroma ;
- une découpe de forme complexe, aux bords non linéaires et d’épaisseur distincte.
Programmable par ordinateur, le laser Femtoseconde utilisé dans une approche LASIK apporte un nouvel éclairage sur la réalisation de certaines opérations délicates de la cornée, telles que :
- la pose d’anneaux intracornéens pour retendre mécaniquement la cornée et la rendre la plus sphérique possible ; ceci sont utilisés dans le kératocone et les ectasies cornéennes.
- la greffe de cornée dont la réussite dépend intimement d’une découpe finement adaptée à la forme de l’œil ou du greffon.
- La chirurgie lenticulaire au laser Femtoseconde (Smile et maintenant Clear ou smartsight) a vu le jour en 2007. Cependant à cette heure force est de constater qu'elle demeure une niche et elle s'est développé que récemment suite à sa diffusion aux Etats Unis et en Asie. Jusqu'à recemment un seul laboratoire qui proposait cette technique et elle était validé uniquement pour la myopie).
Six millions de procédures ont tout de même été réalisées en 2021 pour les myopes et astigmates.
Le développement est probable pour ces techniques lenticulaires (Smile, Clear, Like...) car des études sont encours pour les hypermétropes avec des résultats très satisfaisants. Nous sommes en attente de validation pour proposer la chirurgie lenticulaire pour les hypermétropes en France.
- Les Inlays de collagène : il s'agit d'insérer dans la cornée une lentille en collagène pour améliorer la vision de près. Une étude sur 110 patients vient d'être publiée en 2022 avec un taux de satisfaction de 94% par le Dr Stodulka de Prague.